I detta gästinlägg undar Mats Persson, professor på IIES, vad som kan ligga bakom den sjuksköterskebrist som råder runtom i landet. Frågorna är fler än svaren så diskutera gärna vidare i kommentarstråden!
Häromveckan kunde man i SvD man läsa att det råder stor brist på sjuksköterskor i Sverige. Bristen är så stor att många sjukhus, till exempel exempelvis Sahlgrenska i Göteborg, tvingas hyra in sig på privata sjukhus och kliniker för att kunna genomföra viktiga operationer. Och detta är inte något nytt fenomen. Varje sommar läser vi i tidningarna att det är brist på sjuksköterskor under semestertiden, och sjukhusen tvingas därför hyra in sköterskor från den privata sektorn.
Men… om privata sjukhus och kliniker kan hyra ut operationskapacitet – inklusive erforderlig personal – så kan det väl inte råda någon brist på sjuksköterskor? Åtminstone råder det inte någon brist inom den privata sjukvården. Då undrar man: är det bara i den offentliga vården det råder brist, och inte i den privata?
När jag ställer denna fråga till sakkunniga vänner och kollegor får jag enstämmiga svar: ja, det är bara i den offentliga vården det råder brist. Men detta svar ger upphov till en omedelbar följdfråga: varför är det så? Här blir svaren fler, och ganska olika. Jag är inte tillräckligt insatt för att kunna avgöra vilka förklaringar som är rätt och vilka som är fel. Men så här lyder i alla fall svaren i brutal sammanfattning (i verkligheten är de betydligt mer mångordiga):
- Bägge typerna av huvudmän får i princip samma finansiering för en given vårdinsats (även om ersättningssystemen varierar mellan olika landsting), men den privata sektorn är mer effektiv än den offentliga. De privata aktörerna har därför råd att betala högre löner till sina anställa, och dessutom erbjuda bättre arbetsförhållanden. Men då uppstår nya frågor, till exempel hur den offentliga vården kan ha råd att köpa tjänster av den privata. Enligt artikeln i SvD kostar det Sahlgrenska bortåt 75.000 kronor per dag att hyra en operationssal inklusive personal – hur kan man ha råd med det, när man inte har råd att erbjuda sina egna sjuksköterskor konkurrenskraftiga löner?
- Det handlar inte bara om löner. Även om lönerna vore desamma i de två sektorerna skulle den offentliga vården ändå ha svårt att rekrytera arbetskraft på grund av sämre arbetsförhållanden, inklusive stress och helgarbete. Men även här uppstår följdfrågor: varför kan inte den offentliga vården erbjuda lika bra arbetsförhållanden som den privata? Man skulle kunna tro att de landstingsägda sjukhusen bedriver en annan sorts vård, som är mer stressig och svårplanerad, till exempel akutsjukvård. Men enligt flera uppgifter är arbetsmiljön bättre även på ett privat sjukhus (Sankt Göran i Stockholm) som erbjuder akutsjukvård. Och om Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg hyr in sig på privata kliniker måste väl dessa kliniker erbjuda exakt samma slags vård som den vård Sahlgrenska inte klarar av att rekrytera egen personal till?
- De anställda i den offentliga vården har en tuffare arbetsgivare, som kan stå emot fackets lönekrav och krav på god arbetsmiljö. Det verkar strida mot åtminstone min intuition, men även om det vore sant undrar man varför just den offentliga arbetsgivaren (dvs landstinget) absolut vill hålla nere lönerna och erbjuda sina anställda en oattraktiv arbetsmiljö, medan den privata arbetsgivaren inte vill det. Det skulle ju innebära att den offentliga vården på sikt riskerade att slås ut. Vad skulle det vara mening med det? Om en medveten låglönestrategi förekommer inom den offentliga vården skulle detta kanske kunna ses som en politisk högerkonspiration: landstingspolitikerna håller nere sköterskornas löner som en del av en långsiktig strategi att privatisera sjukvården i Sverige. Men det låter ganska konstigt. Skulle en sådan högerstrategi i så fall förekomma även i de landsting som domineras av socialdemokratiska politiker? Eller är sjuksköterskornas löner högre – och bristen på sköterskor därmed mindre – i dessa landsting?
- Den offentliga sjukvården har en mer sammanpressad lönestruktur än den privata. Därför kommer särskilt duktiga sköterskor, som specialiserar sig på mer avancerad vård, att få lägre löner än de skulle ha i den privata sektorn. På sikt skulle sådana sköterskor då gå över till privat vård, vilket skulle innebära att den offentliga vården tar hand om enklare fall, medan mer komplicerade fall sköts av privata vårdföretag. Men om så vore fallet inställer sig frågan varför den offentliga vården ska ha en mer sammanpressad lönestruktur än den privata. Lönestrukturen måste ju vara resultatet av politiska beslut, och därför måste också en eventuell förskjutning av de mer komplicerade fallen till den privata sektorn vara ett politiskt beslut. Men varför skulle politikerna vilja ha en sådan utveckling? I princip låter det som samma argument som i föregående punkt, det om en högerkonspiration mot offentlig vård. Kan man se en sådan utveckling även i socialdemokratiskt styrda landsting?
- En annan förklaring, som förts fram av Harry Flam här på Ekonomistas är att landstingen tror att de är monopsonister på arbetsmarknaden för sjuksköterskor och försöker utnyttja denna monopsonist-position för att pressa ner lönerna. Den förklaringen förefaller kanske rimlig för en ekonom, men även den ger upphov till följdfrågor. Känner verkligen inte landstingen till att det finns privata aktörer på marknaden? Och att dessutom arbetsmarknaden numera är internationell? (i detta speciella fall är det främst Norge som erbjuder bättre villkor än de svenska landstingen) Nej, den där monopson-positionen finns inte i verkligheten., och att landstingen skulle vara okunniga om detta förefaller bara en aning mindre orealistiskt än tanken på en högerkonspiration.
- Den sjätte förklaringen jag får av mina kolleger, av vilka några har familjemedlemmar och släktingar som är anställda inom vården, är att landstingspolitikerna helt enkelt inte förstår de långsiktiga effekterna av sina egna beslut. Men det verkar också konstigt; vi brukar ju tvärtom säga att marknadskrafterna är kortsiktiga, medan den politiska beslutsprocessen är mer lämpad att ta hänsyn till långsiktiga effekter. Stämmer inte det? Är turerna kring Nya Karolinska Sjukhuset ett exempel på motsatsen?
Ja, det var många frågor. Och inget av svaren förefaller helt övertygande, utom möjligen det sista.